FAX order 注文表
  

このFAX注文表をプリンターで出力印刷後必要事項をご記入の上、下記宛先へ 送信してください(A4サイズ推奨)

(※印は入力必須項目です。)

FAX : 078−936−9539

※ お名前
                                     様
※ 郵便番号     〒     −     
※ 住所

※ 電話番号    (     )−(    )−(     )
  FAX    (     )−(    )−(     )
  メールアドレス  
  配送先
(上記住所と異なる場合)
 
  備考
(ご要望・ご質問など)
 
※ 御入金方法
(いづれかに〇をつけてください)
 代金引換 ・ 郵便振替 ・ 銀行振込(UFJ) ・ ジャパンネットバンク
※ 時間帯指定
(いづれかに〇をつけてください)
   午前中(10時〜12時) ・ 12〜14時 ・ 14〜16時

   16〜18時 ・ 18〜20時 ・ 20〜21時  ・ 特に希望なし
商品No
数量
サイズ